孕妇携带乙肝病毒 产前应规范抗病毒

前天收到一位宝妈的来信，她是大三阳携带者，在怀孕期间监测肝功能正常，病毒量达10的8次方，在孕28周开始服用替诺福韦以预防HBV母婴传播。但是分娩后1个月未停用替诺福韦时再次复查，发现转氨酶明显升高，e抗原水平出现下降，乙肝病毒DNA检测不到。她很好奇，为什么分娩前肝功能一直正常，分娩后为什么会出现转氨酶升高，一直没停用替诺福韦，为什么出现了肝炎活动，这种情况是好事还是坏事？

要回答这个问题，需要知道这位患者出现了什么变化，之前是大三阳，病毒量很高，属于免疫耐受期。但是分娩后1个月，出现肝功能异常，伴有e抗原、病毒DNA的下降，提示进入免疫清除期。说明这位宝妈由免疫耐受期进入免疫清除期的可能性很大。为什么分娩后，会出现这种变化呢？主要原因还是分娩后母体的免疫功能出现了变化。

有相关文献研究和报道，为避免母体对胎儿的排斥反应，通常妊娠期间母体内细胞因子由Th1型向Th2型转变；CD4+T细胞计数和CD4+/CD8+细胞比值降低，CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞，还有Breg细胞数量升高，内源性皮质激素升高等，这些变化导致妊娠期间母体细胞免疫功能减弱。

而分娩后上述母体内的变化可快速恢复至妊娠前水平，导致细胞免疫功能的相对增强，从而诱发机体对乙肝病毒的清除。目前临床上可以看到不少乙肝病毒感染孕妇分娩后，可出现谷丙转氨酶升高，或同时伴有自发性e抗原清除的现象。也就是说，有部分大三阳孕妇分娩后，e抗原会自发出现转换，大三阳自行转为小三阳。

目前有较多研究认为，孕妇分娩后由于细胞功能的增强可能打破机体对乙肝病毒的免疫耐受状态，转氨酶的升高，或伴有e抗原滴度的下降，都是免疫清除的表现。另外，孕妇在妊娠晚期给予抗病毒治疗干预，通过降低病毒载量，机体免疫耐受状态在一定程度上得以逆转，这个时候，或许就是抗病毒治疗的有利时机。

对于谷丙转氨酶升高2倍上限以上，同时伴有乙肝病毒DNA下降超过3lg IU/ml和（或）e抗原滴度下降达到50%以上，可以认为是合适的治疗时机。对于符合这些指标变化的患者，积极给予抗病毒治疗，能取得好的效果。比如采取以长效干扰素为基础的联合抗病毒治疗方案，既可以抑制病毒复制，又起到免疫调控作用。

尽管近些年，对乙肝病毒载量高的孕妇采用核苷类似物干预，可以提高母婴传播的成功率，并且在这一方面，我们也取得了越来越多的进步，新生儿的乙肝病毒感染率不断下降。但是，这种防御策略不是非常完整，更多关注孩子的问题，较少关注母亲的问题。近些年对孕妇分娩后什么时候安全停药，哪些人群适合继续治疗，采用何种方案，依然有些不同的观点。

总之，对于核苷类似物干预的乙肝病毒携带者孕妇，分娩后应密切监测谷丙转氨酶、e抗原、乙肝病毒DNA水平，筛选出适合治疗的人群，抓取产后适合治疗的机会，选择合理的个体化治疗，既可以使下一代免于乙肝病毒感染，而且能让孕妇在分娩后有机会获得较持久免疫控制，甚至达到停药的终点，达到更高的治疗目标。